Bitte Rücksendung an:

Per Fax: 0331/62 05 1 87

oder per Post: Ärzte-Union Brandenburg, Gregor-Mendel-Straße 10, 14469 Potsdam

Antrag

auf Mitgliedschaft in der Ärzte-Union Brandenburg

Ich stelle den Antrag, Mitglied in der Ärzte-Union Brandenburg zu werden.

Name:      Vorname:

Praxisanschrift:

Fachrichtung:

Telefon:   Fax:    e-mail:

Ich erkenne die Satzung der Ärzte-Union Brandenburg an.

Den Mitgliedsbeitrag in Höhe von 75,00 Euro pro Jahr überweise ich innerhalb der nächsten 10 Tage auf das Konto der Ärzte-Union Brandenburg,

Konto-Nummer 000 584 1542, BLZ: 100 906 03, Deutsche Apotheker- und Ärztebank

Oder:

Ich erteile der Ärzte-Union Brandenburg eine Einzugsvollmacht für den Mitgliedsbeitrag in Höhe von 75,00 Euro:

Von meinem Konto:    BLZ:

Bankverbindung:

Datum / Unterschrift / Praxisstempel